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ご年齢
製品購入年
製品購入月（頃）
購入当時　医療機関にかかっていましたか？ かかっていた
以前かかっていたが、購入時にはかかっていなかった
かかっていなかった
現在は医療機関にかかっていますか？ かかっている
以前、かかっていたが、今はかかっていない
かかったことはない
製品をどちらで知られましたか？ 医師、看護師から
医療機関にあるポスター
医療機関にあるチラシ
インターネット検索
ブログ記事
家族から聞いた
他の人から聞いた
その他
製品購入の動機は？ 医師、看護師からの勧め
家族からの勧め
他の人からの勧め
自分で調べて
その他
製品を使用してからどのくらいになりますか？
製品使用前の状況（複数回答可） ほとんど毎日辛かった
たびたび辛い日があった
たまに辛い日があった
症状が心配で外出を控えたことがあった
辛くて仕事が出来ない日があった
その他
使用前に比べて現在の状況は？ 症状が出なくなった
症状が軽くなった
不安が無くなった
変わらない
余計悪くなった
その他
本製品を選ばれた理由（複数回答可） 医療機関で使っていたから
医師、看護師からの勧め
人の評判を聞いて
家族からの勧め
他の人のブログを見て
製品説明に納得がいったから
説明・資料等が充実していたから
購入方法が簡単だから
支払い方法が便利だから
値段が手ごろだから
手術が出来ないと言われたから
手術をしたくなかった
手術を待つ間も症状を楽にしたかった
手術でも症状が治らなかった
リングペッサリーが合わなかった
購入キャンペーンがあったから
本製品を現在 使用している
使用していない
本製品の引取りを 希望しない
希望する
ご使用体験・ご感想
本製品のお薦め度は？ 　☆☆☆☆☆
　☆☆☆☆
　☆☆☆
　☆☆
　☆