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ご利用者の年齢
ご利用者の性別 男
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製品購入年
製品購入月（頃）
購入当時　医療機関にかかっていましたか？ かかっていた
以前かかっていたが、購入時にはかかっていなかった
かかっていなかった
現在は医療機関にかかっていますか？ かかっている
以前、かかっていたが、今はかかっていない
かかったことはない
製品をどちらで知られましたか？ 医師、看護師から
医療機関にあるポスター
医療機関にあるチラシ
インターネット検索
ブログ記事
他の人から聞いた
その他
アラーム購入の動機は？ 医師、看護師からの勧め
他の人からの勧め
自分で興味を持って
その他
アラームを使用してからどのくらいになりますか？
アラーム使用前の夜尿の状況 ほとんど毎日
3〜4日／週
1〜2日／週
3〜4日／月
2日／月以下
現在の夜尿の状況 ほとんど毎日
3〜4日／週
1〜2日／週
3〜4日／月
1〜2日／月
稀にある
全くない
このアラームを選ばれた理由（複数回答可） 医療機関で使っていたから
医師、看護師からの勧め
人の評判を聞いて
他の人のブログを見て
製品説明に納得がいったから
文献・資料等が充実していたから
購入方法が簡単だから
支払い方法が便利だから
値段が手ごろだから
バイブが標準装備だから
アラームを現在 使用している
使用していない
アラームの引取りを 希望する（返送用封筒をお送りします）
希望しない
ご使用体験・ご感想
お薦め度は？